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          1. 索 引 号 640324042/2022-00013 发文时间 2022-03-11
            发布机构 同心县医疗保障局 文 号
            公开方式 主动公开 有效性 有效
            标 题: 同心县医疗保障局2022年度“双随机、一公开”抽查工作计划
            同心县医疗保障局2022年度“双随机、一公开”抽查工作计划

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            为深入贯彻落实《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》(国发〔2019〕5号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》(宁政规发〔2019〕5号)要求,结合我县医保基金监管工作实际,制定本工作计划。

            一、工作目标

            深入贯彻落实区市县政府和上级主管部门关于“双随机、一公开”监管工作部署,转变监管理念,创新监管方式,全面推行“双随机、一公开”工作机制。通过在全县范围内组织开展医保定点医药机构“双随机、一公开”抽查,强化定点医药机构协议管理,规范定点医药机构服务行为,及时发现违法违规线索,依法依规处理,建立医疗保障基金监管长期机制,有效遏制欺诈骗保行为发生。

            二、抽查检查时间

            1.定点零售药店2022年5月份—7月份

            2.定点医疗机构2022年8月份—10月份

            三、抽查对象和范围

            抽查对象:全县定点医药机构,按一定比例随机抽查。

            抽查范围:协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况,发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。

            四、“双随机、一公开”联合抽查计划

            为实现“进一次门、查多项事”,尽可能减少对定点医药机构正常工作的干扰,积极配合县卫健局、市场监督管理局在医疗行业规范、食品药品安全领域的监督检查工作。

            五、抽查原则

            随机抽查遵循公平公正、公开透明、坚持规范监管、统一管理、协同推进的原则。

            六、抽查内容

            (一)定点零售药店

            1.诱导参保人员购买生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成药品、医疗器械交易结算的。

            2.伪造、变造处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等。

            3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的;刷卡配药套现的。

            4.伪造、编造、涂改药品进货单的;篡改药品“进、销、存”数据的。

            5.私自将非定点机构接入医保信息系统的;为非定点医药机构刷卡代结算的。

            6.未建立规范财务制度的;未规范开展盘库制度的。

            7.超量配药的;更改处方配药的;违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。

            8.其他骗取医疗保障基金支出或导致医疗保障基金损失的违法行为。

            (二)定点医疗机构

            1.分解住院、挂床住院;

            2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

            3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

            4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

            5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利; ??

            6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

            7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

            七、组织实施

            (一)名单抽取

            1.采取随机抽取方式,从全县定点医药机构名单中确定被检查对象,抽取比例为10%。

            2.采取从医保监管人员名单中随机抽取执法检查人员组成检查组。

            (二)检查方式

            检查组采取实地检查方式,必要时开展跨部门联合检查。

            (三)结果公示

            检查组在检查完成后,在20个工作日内将检查结果公示。

            (四)后续处理

            对检查发现的违法违规行为,依法作出行政处罚,对不属于医保部门职权范围的事项,依法依纪移送其他部门处理,涉嫌犯罪的移送司法机关,防止监管脱节。

            八、工作要求

            (一)周密筹划部署,抓好任务落实。高度重视 “双随机、一公开”检查工作,由分管基金监管的局领导牵头,落实检查人员,完成各项检查工作。

            (二)监管服务并举,减轻被检机构负担。在检查工作中,要注重服务与监管相统一,检查工作中要廉政执法,依法行政;同时要增强服务意识,为检查对象答疑解惑。

            (三)做好信息公示,促进信用监管。做好检查结果的公示,并纳入机构社会信用记录,促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。

            (四)认真总结经验,及时反馈情况。要注重总结挖掘检查工作中亮点、先进经验做法以及基层提升的意见建议和存在的问题。





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            ??????????????????????????????????????????????????????同心县医疗保障局

            ???????????????????????????????????????????????????????2022年3月11日





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